北京市人民政府关于违反师范毕业生服务期制度的处罚规定

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规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

湖北省人大常委会


湖北省城乡集市贸易食品卫生管理条例（试行）
湖北省人大常委会



（1984年3月12日湖北省第六届人民代表大会常务委员会第七次会议通过）


第一条 为了加强对城乡集市贸易食品卫生管理，保障人民身体健康，根据《中华人民共和国食品卫生法（试行）》的规定，特制定本条例。
第二条 凡参加城乡集市贸易的食品生产经营者，都必须遵守本条例。
第三条 工商行政管理部门的市场管理人员，要掌握一般食品卫生知识，负责集贸市场的食品卫生管理工作和一般食品卫生检查工作；食品卫生监督机构，负责食品卫生监督、检验及对市场管理人员食品卫生知识的培训工作；农牧部门负责禽、畜、兽的卫生检验工作。
第四条 凡在集贸市场经营饮食业、食品加工业和各类熟食品及饮料的生产经营者，必须按《湖北省发放卫生许可证试行办法》领取卫生许可证后，再向当地工商行政管理部门申请领取营业执照，方可营业。
第五条 凡经营饮食业、食品业的人员每年必须进行健康检查，凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病（包括病原体携带者），活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生的疾病的，不得参加接触直接入口食品的工作。
第六条 进入城乡集贸市场的各类食品和原料，必须清洁卫生、无毒无害，在当地工商行政管理部门指定的地区摆摊设点。出售家畜、家禽、水产、食品的单位和个人，要接受检疫部门和食品卫生监督机构的检查监督，有的要持有兽医部门检验合格证明。
第七条 出售直接入口食品，要有防蝇、防尘设备及符合食品卫生要求的售货工具、容器和包装材料；食（饮）具用后要清洗、消毒；饮用水必须符合国家规定的城乡生活饮水的卫生标准。
第八条 禁止出售下列食品及其原料：
（1）瘟疫禽畜和病死、毒死或死因不明的禽畜兽、水产动物及其制品；
（2）河豚鱼、苦葫芦、毒菌等自然带毒的动植物食品；
（3）腐烂变质的污秽不洁的蔬菜、瓜果；
（4）霉烂变质、污秽不洁或含有毒物质包括污染毒质的食品及原料；
（5）粗制滥造，掺杂掺假、伪造或滥用食品添加剂等不符合国家食品卫生标准的食品及原料；
（6）用不符合卫生要求的容器、包装材料盛装的食品；
（7）不符合卫生要求的饮料；
（8）为防病工作需要，当地政府或卫生行政部门规定禁止出售的食品；
（9）其它一切不符合卫生标准的食品及其原料。
第九条 工商行政管理部门，对查出有毒、有害的食品要进行登记；凡属有毒有害或可能对人体造成危害的食品，应在工商行政管理、卫生或有关部门的监督下销毁或作其它处理。
第十条 城乡集市贸易食品生产经营者，必须接受食品卫生监督、管理人员的监督和检查。食品卫生监督部门根据卫生监督和监测的需要，应按照湖北省卫生防疫站制定的《湖北省食品卫生采样、检验、出证试行规程》，采样检验。
第十一条 工商行政管理、卫生、环保、城建等部门要加强集贸市场的卫生管理，添置必要的设施，做到场地清洁、沟道畅通，保证市场卫生。
第十二条 各有关部门要密切配合，开展经常性的食品卫生知识及食品卫生管理等有关规定的宣传。
第十三条 对违反本条例的食品生产经营者，由工商行政管理部门处理，需要给予治安管理处罚和刑事处罚的，交由公安司法机关依法处理。
第十四条 食品卫生管理和监督人员在执行任务时，必须出示证明，照章办事。凡利用职权营私舞弊、违法乱纪的，要严肃处理。
第十五条 本条例自公布之日起试行，鄂革[1980]1号《湖北省集市贸易食品卫生管理试行办法》即行废止。我省过去有关集市贸易食品卫生管理的规定与本条例有抵触的，以本条例为准。



1984年3月12日